问答：允许性低血压休克复苏，适用于所有病人吗？
重症医学重症行者翻译组 李珉翻译 张根生审校
前言
最近，纠正重症患者病理生理紊乱的治疗思维受到挑战。几个试验发现“所谓不正常”或“允许性复苏目标”的干预能够使患者获益，这些靶向干预包括氧合、喂养、通气、输血、胰岛素应用以及创伤患者血流动力学支持等（表1）。同样，复苏过程中靶向正常血压目标是休克管理的一个核心要素，但现在有些试验正在评估允许性低血压复苏的作用。这些试验的基础理论/合理性在于充足的组织灌注可能并不依赖于“所谓正常的”血压，而与不同器官之间的不同的血管自动调节能力，不同年龄的患者亚群本身以及心血管合并症等因素相关。
基于“传统理念”的血管升压药物使用
基于低血压未纠正可致命这样的假设/前提，我们使用血管升压药物来提高血压并做出相应的调整。然而，升压药物的血管收缩作用可能是有害的，而临床医生通常低估这些风险 继强调减少输血受益的临床试验后，关于输血这样的临床实践也遇到类似情形，即在动态监测过程中如果血红蛋白达到靶目标70 g/L后应引起警惕，而不要再继续输血。这种限制性输血受益的观点后继被多个试验确证，随之在全球性输血管理中推广。期望这样的研究来给低血压患者定义一个最低耐受性血压阈值/靶点，该目标血压既能保障低血压患者的器官灌注，同时又能使升压药的副作用最小化。 本文设定讨论的是血管扩张性低血压，此类患者应用升压药（最常见的是去甲肾上腺素）的目的是减少血管张力降低导致的容量需求，同时需要排除血管内容量耗竭（低血容量）或心力衰竭。
使用升压药物以达到血压正常是复苏的一部分，而其内在的风险获益比导致“滴定升压药物使平均动脉压（MAP）达到至少65mmHg水平” 这样标准化的医嘱。这种“允许性低血压性”替代复苏方法最让人担心的安全问题主要针对慢性高血压或急性肾损伤的亚组患者。我们有四条依据反对过早地否定上述人群从允许性低血压策略中获益。
1、没有证据表明允许性低血压对慢性高血压患者有害。
重症患者急性严重低血压与不良后果明确相关，但这并不意味着需要应用升压药物来使平均动脉压正常化。同理，重症患者的贫血与死亡相关，但输血纠正贫血治疗并不能降低死亡率。这种不确定性也适用于慢性高血压患者，因为他们更容易发生升压药物诱导的副作用。首先，他们容易出现心脏舒张功能障碍，而大剂量升压药物（如去甲肾上腺素，但不是血管加压素或去氧肾上腺素）的使用产生明显的正性肌力和变时作用，将进一步加重舒张功能障碍。而低血容量状态（如静脉血液淤滞、毛细血管渗漏、出血和利尿治疗）更易/协同加重了这种状态（舒张功能障碍）的发生。其次，自我调节的右离曲线（器官血流对平均动脉压）的证据可以追溯到严重高血压普遍流行的时代。Strandgaard等人1973年就报道，长期高血压志愿者静脉注射樟磺咪芬诱导血压急剧下降，此时脑血流自动调节曲线出现右移表现。然而，这个研究的平均基线血压高于200/130 mmHg，而这种情况在当今没有代表性/普遍性。而且，该研究是来阐明用血管扩张剂紧急纠正未控制的高血压是有害的，而不是阐述低血压患者纠正至平均动脉压大于65 mmHg目标血压的安全性问题。最后，休克状态时低血压可能是器官高血流灌注的一种适应性反应，而血管收缩可能导致不利的结果。
2、慢性高血压的状态和复苏早期的血压控制信息是不可靠且不可利用的。
慢性高血压病人差异化的治疗源自于医院医生获悉了病人的家中血压，并推测平均动脉压持续升高可能导致自动调节曲线右移。然而，复苏期间获取的既往史是有限的，并且慢性高血压的信息也不可靠。因为20～-30%的高血压病人不知自身病情，而且相反，许多患者确诊的高血压，并非家中高血压，可能是诊室高血压。即便右移的自动调节曲线与临床相一致相关，但是这高血压的诊断可信性较低。
3、强化升压治疗可能会增加急性肾小管坏死的风险和严重性，而高尿量并不意味着更好的肾功能。
在健康受试者中，去甲肾上腺素能持续减少肾灌注。在血管扩张性低血压时，去甲肾上腺素以及其他升压药物对肾灌注的影响尚不清楚，但即便是支持这样观点的专家也承认“在低血压患者中持续给予升压药物支持，还依然存在较多问题/争议”。同时，该争议也不能陈述“尿量增加就意味着更好的肾功能”这一错误概念。尿量暂时性增加或维持可能是小动脉血管持续收缩的结果，而此时肾脏不一定得到保护。在一项多巴胺试验中，发现尿量和临床相关的肾脏终点事件显然不相关；相反，尽管血管紧张素转换酶抑制剂早期降低肾小球滤过率，但其反而具有肾脏保护作用。
4、器官特异性替代终点的受益不能否定其对整体不利的影响。
围手术期β受体阻滞剂降低心肌梗塞的风险，但增加了死亡风险。一项大型非盲试验显示，允许性低血压导致更多高血压患者需要行肾脏替代治疗，但该研究行肾脏替代治疗指征未标准化，并且对死亡也无影响。即使强化升压治疗可能预防或改善急性肾损伤，但其导致的医源性并发症抵消了这一作用。例如，多项观察性研究和试验提示，过度的升压药应用增加了ICU患者房颤的发病风险，而其导致的其他长期影响最近也逐渐得到更多的认识。
结论
范式转变一直挑战认识。TRICC试验发表后，针对该实验结果（推广血红蛋白靶目标控制于70 g/L的输血管理）的执行存在很大阻力。最后，一些类似研究初始都是摇摆不定的，但最终都能获得明确的结论，如消化道出血和高风险手术等（表1）。相似的，当前关于升压治疗的临床实践并不能保障患者的安全性，因此进行限制升压药物应用的允许性低血压策略的临床试验就显得非常必要。对于这个临床问题，待到试验完成时，坚信最终会给出我们一个明确答案。